Uitvoeringsverzoek dormicum

Vul het onderstaande uitvoeringsverzoek volledig in.

Gegevens cliënt
V/M/X
Geboortedatum
Naam zorgverzekeraar
Gegevens huisarts en apotheek
Handeling
Startdatum
Voor advies kunt u contact opnemen met het Palliatief consultteam: 0900-2021745
Vul de dosering in mg in
Vul de dosering in mg per uur in
Vul de dosering in mg in
Vul de tijd in minuten in. Lock-out tijd is de min tijd tussen de extra's door.
Akkoord huisarts
Tevens CAD inbrengen?
Materialen (catheter, inbrengset, opvangzak met kraan en ophangsysteem) bestellen bij apotheek.
Ondertekenen
Datum
Ondertekening
In een oranje vlak staan twee tekstballonnen. In een van de ballonnen staat een helpende hand.

Heb je een vraag?

Heb je een vraag over wat wij voor je kunnen doen? Of wil je meteen zorg aanvragen? Dan kun je ons op werkdagen tussen 9 en 16 uur bellen. Je kunt ons ook een e-mail sturen.

Cliënten Servicebureau

T: 088 267 32 26
E: zorgbemiddelingvgzenggz@cordaan.nl