Uitvoeringsverzoek dormicum

Vul het onderstaande uitvoeringsverzoek volledig in.

Gegevens cliënt
V/M/X
Voorbeeld: 1234 AB
Vul in als 0000000000
Geboortedatum
Naam zorgverzekeraar
Gegevens huisarts en apotheek
Handeling
Startdatum
Voor advies kunt u contact opnemen met het Palliatief consultteam: 0900-2021745
Vul de dosering in mg in
Vul de dosering in mg per uur in
Vul de dosering in mg per uur in
Vul de tijd in minuten in. Lock-out tijd is de min tijd tussen de extra's door.
Akkoord huisarts
Tevens CAD inbrengen?
Ondertekenen
Datum
Ondertekening