Aanmeldformulier Werk en dagbesteding

Waar wilt u zich voor aanmelden? *

Dagbesteding VGZ

Dagbesteding Ouderen VGZ

Leerwerkbedrijf 

Toeleiding vanuit school naar Leerwerkbedrijf 

Toeleiding vanuit school naar dagbesteding gespecialiseerd 

Ondersteuning naar betaald werk of opleiding  (IPS-traject)

Dagbesteding GGZ

Naam school

Welke school?

Hebt u Leerwerkbedrijf aangekruist? Welke richting spreekt u dan aan? *

Heeft cliënt een WA-verzekering? *

ja

nee

Is er een juridische status? Zo ja, welke? *

bewindvoerder

curator

mentor

geen

Welke indicatie is aanwezig? *

Indien WMO, contactpersoon en contactgegevens van het buurtteam

NB: Cordaan levert aleen dagbesteding in natura (ZIN), niet in PGB

Ik geeft Cordaan toestemming voor het opvragen van onderstaande gegevens in het belang van de begeleiding: *

ja

nee

medische gegevens
rapportage van voorgaande instellingen/ behandelaren, denk aan IQ-test, SEO, psychologisch onderzoek enz.
kopie van de indicatie (Wlz, Jeugdwet)
informatie van andere instanties als gemeente en UWV
beschikking van mentorschap/ curatorschap

Opmerkingen, aanvullingen, reden aanmelding

Datum *

Dag

Maand

Jaar

Plaats *

Ondertekening *

Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld, en de cliënt hiervoor toestemming geeft.

Met deze ondertekening verklaar ik dat ik de privacyverklaring van Cordaan heb gelezen.