Inschrijfformulier Sportclub Cordaan

Wil jij jezelf of iemand anders aanmelden voor Sportclub Cordaan? Vul dan onderstaand inschrijfformulier in en klik daarna op de donkerblauwe button met 'Indienen' erop. Wij nemen daarna contact op. Dat doen we telefonisch of per mail.

Goed om te weten: om bij Sportclub Cordaan te kunnen sporten, moet je wel al zorg of ondersteuning krijgen van Cordaan.

LET OP! Omdat het erg druk is, kunnen op dit moment alleen clienten van Cordaan zich inschrijven bij Sportclub Cordaan.

Gegevens cliënt
Geboortedatum
Straat, huisnummer, postcode en woonplaats
Gegevens contactpersoon
Vul als: 0000000000
Relatie tot cliënt
Heeft cliënt dagbesteding?
Dagbestedingslocatie
In welke regio wil cliënt sporten?
Doel van sport en bewegen
Wat is het doel?
Vaardigheden
Bijkomende ziektes
Zelfredzaamheid (rolstoel, rollator, krukken, spalken)
Sportervaring
Randvoorwaarden
Groepssamenstelling
Gewenste begeleiding
Vervoer
Hoe komt cliënt naar sport en bewegen?
Ondertekenen
Datum
Selecteer een datum die tussen 3 maanden geleden en 3 maanden in de toekomst ligt (vanaf vandaag).
Ondertekening
In een oranje vlak staan twee tekstballonnen. In een van de ballonnen staat een helpende hand.

Heb je een vraag?

Heb je een vraag over wat wij voor je kunnen doen? Of wil je meteen zorg aanvragen? Dan kun je ons op werkdagen tussen 9 en 5 uur bellen. Je kunt ons ook een e-mail sturen.

Cliënten Servicebureau

T: 088 267 32 26
E: zorgbemiddelingvgzenggz@cordaan.nl