Luister

Uitvoeringsverzoek dormicum

Gegevens client

Voornaam *

Achternaam *

v/m/x

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Burgerservicenummer *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Zorgverzekering *

Polisnummer *

Gegevens huisarts en apotheek

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Nummer intercollegiaal overleg *

Spoednummer avond/weekend/nacht *

AGB-code *

Naam apotheek *

Telefoonnummer apotheek *

Handeling *

Aansluiten medicatie sc/iv via elektronische infuuspomp

Startdatum *

Dag

Maand

Jaar

Diagnose/ ziektebeeld *

Indicatie start pomp *

Medicatie *

voor advies kunt u contact opnemen met het Palliatief consultteam; 0900-2021745

Start/oplaad dosering *

Continue dosering *

Extra dosis dosering *

Lock-out tijd *

lock-out tijd is de min tijd tussen de extra's door

Akkoord huisarts *

ja, huisarts akkoord met zo nodig 50% ophoging dormicum door verpleegkundige GVT-team

nee, huisarts wil altijd gebeld worden voor overleg

Tevens CAD inbrengen? *

nee

Zo ja, Charriere ... *

materialen (catheter, inbrengset, opvangzak met kraan en ophangsysteem) bestellen bij apotheek

Datum *

Dag

Maand

Jaar

Plaats *

Naam arts *

Ondertekening *

Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld, en de cliënt hiervoor toestemming geeft.