Overslaan en naar de inhoud gaan

contact
NL
- EN
- ES
- DE
- FR
- TR
- CN

Home
Thuiszorg
- Thuiszorg
- Service
  - Mantelzorgondersteuning
  - Maaltijdservice Vers aan Tafel
- Therapieën
Wonen
- Langdurig verblijf
- Kortdurend en tijdelijk verblijf
Werk & dagbesteding
Begeleiding
- Begeleiding
Verwijzers
- Verwijzers
Vrijwilligers
Werken bij Cordaan
Submenu
- Contact

Inschrijfformulier Sportclub Cordaan

LET OP! Omdat het erg druk is, kunnen op dit moment alleen clienten van Cordaan zich inschrijven bij Sportclub Cordaan.

Gegevens cliënt

Achternaam cliënt *

Voornaam(namen) cliënt *

Roepnaam cliënt *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Telefoonnummer

Adres en woonplaats *

E-mailadres

Geloofsovertuiging

Gegevens contactpersoon

Naam contactpersoon *

Aanmeldende instantie

Telefoonummer *

Vul als: 0000000000

Emailadres *

Relatie tot cliënt *

ouder

verzorger

persoonlijk begeleider

Heeft cliënt dagbesteding? *

Nee

Ja,

namelijk...

In welke regio wil cliënt sporten? *

Noord

Oost

Zuid

West

Centrum

Doel van sport en bewegen

Wat is het doel? *

Activeren

Conditie opbouwen

Afvallen

Sociaal

Ontspanning

Afwisseling in het programma

Ontwikkelen en behouden motorische vaardigheden

Verlenging/ vervanging fysiotherapie

Voldoen aan Nederlandse Norm voor gezond bewegen

Vaardigheden

Aard van de beperking *

Bijkomende ziektes *

Geen

Diabetes

Epilepsie

Hartkwalen

anders, nl...

anders, nl...

Sociaal vermogen (ZZP, prikkelverwerking, begeleidingsvorm enz.) *

Motorische vaardigheden (lopen, fietsen, bewegen van armen & benen enz.) *

Zelfredzaamheid (rolstoel, rollator, krukken, spalken) *

Volledig zelfredzaam

Maakt gebruik van krukken

Zit in een rolstoel

Zit in een rolstoel en kan zelf transfer doen

anders, nl...

anders, nl...

Sportervaring *

Nog niet eerder gesport

Eerder gesport, nl..

namelijk...

Randvoorwaarden

Groepssamenstelling *

Zwemmen 1 op 1

Zwemmen in een kleine groep

Zwemmen in een grote groep

Sporten 1 op 1

Sporten in een kleine groep

Sporten in een grote groep

Gewenste begeleiding *

Vrouwelijke coach

Mannelijke coach

Geen voorkeur

Vervoer

Hoe komt cliënt naar sport en bewegen? *

Reist zelfstandig

Wordt gebracht

Maakt gebruik van speciaal vervoersbus

Datum *

Dag

Maand

Jaar

Plaats *

Ondertekening *

Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld, en de cliënt hiervoor toestemming geeft.

Werkgebieden van Cordaan
- Cordaan in de buurt
- Over Cordaan

Copyright
Disclaimer
Home