Overslaan en naar de inhoud gaan
contact
NL
EN
ES
DE
FR
TR
CN
Aa
Aa
MENU
Home
Thuiszorg
Thuiszorg
Verpleging thuis
Verzorging thuis
Volledig pakket thuis
Gespecialiseerde verpleging
Ambulant Geriatrisch Team
Zorg thuis bij dementie
Palliatieve zorg thuis
Service
Mantelzorgondersteuning
Maaltijdservice Vers aan Tafel
Therapieën
Fysiotherapie
Ergotherapie
Logopedie
Wonen
Langdurig verblijf
Wonen voor ouderen
Wonen voor mensen met dementie
Wonen voor mensen met een verstandelijke beperking
Wonen en logeren voor kinderen met een verstandelijke beperking
Wonen voor mensen met psychische problemen
Zelfstandig wonen (met en zonder zorg)
Kortdurend en tijdelijk verblijf
Tijdelijk verblijf bij revalidatie
Kortdurend eerstelijns verblijf
Verblijf op een palliatieve afdeling (hospicezorg)
Respijtzorg
De WijkKliniek
Werk & dagbesteding
Werken
Het Leerwerkbedrijf
Hulp bij het vinden van betaald werk: IPS
Dagbesteding
Dagbesteding voor ouderen
Dagbesteding voor mensen met een verstandelijke beperking
Dagbehandeling voor kinderen (0-18jr) met een ontwikkelingsachterstand
Dagbesteding voor mensen met psychische problematiek
Overig
De Buren
Bijzonder Amsterdams
Sportclub Cordaan
Kunst & Zorg
Maatschappelijk Betrokken Ondernemen (MBO)
Begeleiding
Begeleiding
Gezinscoaching en begeleiding thuis
Begeleiding in de wijk of bij u thuis
Begeleiding & behandeling in en buiten school
Feuerstein Centrum
Verwijzers
Verwijzers
Verwijzers Verpleeghuiszorg en Zorg thuis
Verwijzers VGZ
Verwijzers GGZ
Verwijzers Jeugd
Verwijzers Revalidatie
Samenwerking Buurtteam
Vrijwilligers
Werken bij Cordaan
Submenu
Contact
Zoeken
Zoeken
Luister
Inschrijfformulier Sportclub Cordaan
Gegevens cliënt
Achternaam cliënt
*
Voornaam(namen) cliënt
*
Roepnaam cliënt
*
Geboortedatum
*
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Jaar
Jaar
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Telefoonnummer
Adres en woonplaats
*
E-mailadres
Geloofsovertuiging
Gegevens contactpersoon
Naam contactpersoon
*
Aanmeldende instantie
Telefoonummer
*
Vul als: 0000000000
Emailadres
*
Relatie tot cliënt
*
ouder
verzorger
persoonlijk begeleider
Heeft cliënt dagbesteding?
*
Nee
Ja,
namelijk...
In welke regio wil cliënt sporten?
*
Noord
Oost
Zuid
West
Centrum
Doel van sport en bewegen
Wat is het doel?
*
Activeren
Conditie opbouwen
Afvallen
Sociaal
Ontspanning
Afwisseling in het programma
Ontwikkelen en behouden motorische vaardigheden
Verlenging/ vervanging fysiotherapie
Voldoen aan Nederlandse Norm voor gezond bewegen
Vaardigheden
Aard van de beperking
*
Bijkomende ziektes
*
Geen
Diabetes
Epilepsie
Hartkwalen
anders, nl...
anders, nl...
Sociaal vermogen (ZZP, prikkelverwerking, begeleidingsvorm enz.)
*
Motorische vaardigheden (lopen, fietsen, bewegen van armen & benen enz.)
*
Zelfredzaamheid (rolstoel, rollator, krukken, spalken)
*
Volledig zelfredzaam
Maakt gebruik van krukken
Zit in een rolstoel
Zit in een rolstoel en kan zelf transfer doen
anders, nl...
anders, nl...
Sportervaring
*
Nog niet eerder gesport
Eerder gesport, nl..
namelijk...
Randvoorwaarden
Groepssamenstelling
*
Zwemmen 1 op 1
Zwemmen in een kleine groep
Zwemmen in een grote groep
Sporten 1 op 1
Sporten in een kleine groep
Sporten in een grote groep
Gewenste begeleiding
*
Vrouwelijke coach
Mannelijke coach
Geen voorkeur
Vervoer
Hoe komt cliënt naar sport en bewegen?
*
Reist zelfstandig
Wordt gebracht
Maakt gebruik van speciaal vervoersbus
Datum
*
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
dec
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
Jaar
Jaar
2022
2023
Plaats
*
Ondertekening
*
Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld, en de cliënt hiervoor toestemming geeft.
Indienen
